Astigmatisk forfining med kryssylinder og endepunktet

Den forrige seksjonen fant den ene sfæren som stiller øyet best; astigmatismen sto igjen urørt. Å finjustere den – sylinderens styrke og akse – gjøres med et eget instrument: kryssylinderen. Bokens vinkel er, som ellers, geometrien og dioptrien under prosedyren – hvorfor kryssylinderen ser ut som den gjør, hvorfor aksen forfines før styrken, og hva som fysisk kjennetegner endepunktet – ikke en steg-for-steg-protokoll. Verktøyet du trenger, har du alt: den sfæriske ekvivalenten $\mathrm{SE}=S+C/2$ fra de første seksjonene, forvirringssirkelen og Sturms konoide fra kapittelet om øyets fysikk, og det vanlige kliniske styrketrinnet på $0.25\text{\,}\mathrm{D}$ .

Kryssylinderens geometri: effektkorset

En kryssylinder – i klinikken oftest en Jackson-kryssylinder, forkortet JCC – er en sfero-sylindrisk linse med én definerende egenskap: dens sfæriske ekvivalent er null [206]. Den kryssylinderen foropteren leveres med, er merket $\pm$0.25\text{\,}\mathrm{D}$$ , og styrken er gravert i cellen; $\pm$0.37\text{\,}\mathrm{D}$$ og $\pm$0.50\text{\,}\mathrm{D}$$ finnes som tilvalg [185, s. 27 og 37]. Merkingen $\pm$0.25\text{\,}\mathrm{D}$$ betyr at linsen har $+$0.25\text{\,}\mathrm{D}$$ i én hovedmeridian og $-$0.25\text{\,}\mathrm{D}$$ i den vinkelrette – to kryssede sylindre av lik styrke og motsatt fortegn. Denne fordelingen av styrke over de to meridianene kalles linsens effektkors (power cross): et enkelt kryss der hver arm bærer styrken i sin meridian.

Skriver du JCC-en i minus-sylinderform, blir den

$0.25\text{\,}\mathrm{D}$\,/\,$-0.50\text{\,}\mathrm{D}$\times\text{akse},

og den sfæriske ekvivalenten er

\mathrm{SE}=S+\frac{C}{2}=+0.25+\frac{-0.50}{2}=$0\text{\,}\mathrm{D}$.

Nullen er hele poenget. Husk fra seksjonen om refraksjonens oppgave at $\mathrm{SE}$ tallfester den sfæriske plasseringen av refraksjonen – vergensen til den minste forvirringssirkelen. Fordi JCC-en har $\mathrm{SE}=0$ , flytter den ikke den forvirringssirkelen; den endrer bare formen på strålefiguren – astigmatismen – uten å røre det sfæriske endepunktet du nettopp fant. Det er derfor kryssylinderen kan finjustere sylinderen uten å ødelegge sfæren.

Å flippe JCC-en betyr å rotere den en halv omdreining om et håndtak som ligger nøyaktig $45°$ fra begge meridianene. Flippen bytter om hvilken av de to kryssede sylindrene som ligger i hvilken meridian: den meridianen som hadde $+$0.25\text{\,}\mathrm{D}$$ , får nå $-$0.25\text{\,}\mathrm{D}$$ , og omvendt. Etter flippen er $\mathrm{SE}$ fortsatt null – men den astigmatismen JCC-en legger til, er snudd: samme sfæriske ekvivalent, motsatt astigmatisk akse. Pasienten sammenligner de to flippene, og hele testen hviler på hvilken av dem som ser best ut.

De to meridianene er fysisk merket på linsen: røde prikker markerer aksen til minus-sylinderen, hvite prikker aksen til plus-sylinderen [185, s. 27]. Merkingen er en fast egenskap ved linsen, ikke noe du velger, og den gir en huskeregel vi trenger straks: «følg rødt». Fargen er likevel produsentens valg og ingen standard – Topcons foropter merker minus-aksen med en oransje prikk og plus-aksen med en hvit [207, s. 8] – så kontroller instrumentet ditt, på samme måte som du kontrollerer hylsen på retinoskopet.

Figur 14.7: Effektkorset for en

\pm$0.25\text{\,}\mathrm{D}$

JCC.

Røde prikker markerer minus-sylinderens akse, hvite prikker plus-sylinderens; håndtaket ligger $45°$ fra begge. Fordi en sylinder ikke har styrke langs sin egen akse, er det den rødmerkede meridianen som bærer $+$0.25\text{\,}\mathrm{D}$$ og den hvitmerkede som bærer $-$0.25\text{\,}\mathrm{D}$$ . Flippen roterer linsen en halv omdreining om håndtaket, så de to meridianstyrkene bytter plass: den sfæriske ekvivalenten er null i begge stillinger, men den astigmatiske aksen er reversert.

Eksempel 14.4.1

En Jackson-kryssylinder er merket $\pm$0.25\text{\,}\mathrm{D}$$ .

a)

Skriv effekten i minus-sylinderform $S\,/\,C\times\text{akse}$ .
b)

Angi styrken i hver av de to hovedmeridianene (effektkorset).
c)

Vis at den sfæriske ekvivalenten er null.

Løsning: Vi leser effektkorset og setter inn i $\mathrm{SE}=S+C/2$ . For a): en meridian har $+$0.25\text{\,}\mathrm{D}$$ , den vinkelrette $-$0.25\text{\,}\mathrm{D}$$ ; med minus-sylinder er sfæren den mest plussede meridianen og sylinderen spennet mellom dem, altså $\underline{\underline{$0.25\text{\,}\mathrm{D}$\,/\,$-0.50\text{\,}\mathrm{D}$\times\text{akse}}}$ . For b): $+$0.25\text{\,}\mathrm{D}$$ i den ene hovedmeridianen og $-$0.25\text{\,}\mathrm{D}$$ i den vinkelrette. For c):

\mathrm{SE}=S+\frac{C}{2}=+0.25+\frac{-0.50}{2}=$0\text{\,}\mathrm{D}$.

Nettopp fordi $\mathrm{SE}=0$ lar linsen den sfæriske plasseringen stå urørt og virker bare på astigmatismen.

Akse først, så styrke

Kryssylinderen brukes i to faser, og rekkefølgen er ikke tilfeldig: aksen forfines før styrken. Grunnen ligger i hvor følsom testen er for hver av dem, og det henger sammen med hvorfor JCC-meridianene ligger nettopp $45°$ fra korreksjonssylinderen.

Tenk deg at korreksjonssylinderens akse er en anelse feil. En liten aksefeil lar en rest av astigmatisme stå igjen, og den resterende sylinderen har sin egen akse som ligger om lag $45°$ fra korreksjonsaksen – ikke langs den. En JCC med meridianer nettopp ved $±45°$ fra korreksjonsaksen er derfor stilt inn akkurat der restfeilen sitter, og forsterker en liten akseuenighet til en synlig forskjell mellom de to flippene. (Den fulle algebraen for slike skrått kryssede sylindre hører til kapittelet om optiske hjelpemidler; her holder vi oss til geometrien som forklarer stillingen.) Ved styrkefeil er saken en annen: da ligger restfeilen langs selve korreksjonsmeridianene, og JCC-en stilles inn på dem. Derav de to fasene, med hver sin orientering av linsen:

•

Akseforfining: håndtaket legges langs korreksjonssylinderens akse, slik at de røde og hvite prikkene omslutter aksen med $45°$ på hver side. Pasienten sammenligner de to flippene, og du dreier korreksjonssylinderens akse mot den røde prikken i det foretrukne bildet – «følg rødt» – i små trinn, til flippene ser like ut.
•

Styrkeforfining: linsen dreies slik at de røde og hvite prikkene nå ligger på korreksjonssylinderens hovedmeridianer, med håndtaket $45°$ unna. Foretrekker pasienten flippen der den røde prikken (minus-syl-aksen) ligger på korreksjonsaksen, legger du til $-$0.25\text{\,}\mathrm{D}$$ sylinder; foretrekker de den hvite, reduserer du sylinderen med $+$0.25\text{\,}\mathrm{D}$$ .

Endepunktet er i begge faser det samme: de to flippene ser like ut, og pasienten har ingen sikker preferanse.

Her lurer den vanligste feilen i hele testen: å forveksle JCC-håndtaket – rotasjonsaksen du griper – med JCC-aksene, de rød- og hvitmerkede meridianene der styrken sitter. De to fasene skiller seg nettopp i hvilken av dem som ligger langs korreksjonsaksen: ved akseforfining ligger håndtaket på aksen (prikkene straddler), ved styrkeforfining ligger prikkene på aksen (håndtaket straddler). Bland dem, og du utfører feil test.

Figur 14.8: De to fasenes orientering, som er motgiften mot håndtak/akse-fellen.

Ved akseforfining (venstre) ligger håndtaket langs korreksjonsaksen og de fargede prikkene omslutter den ved $±45°$ . Ved styrkeforfining (høyre) ligger prikkene på korreksjonsmeridianene og håndtaket er dreid $45°$ unna.

Sfærisk ekvivalent holdt konstant under styrkeforfining

Under styrkeforfiningen endrer du sylinderen – og en ren sylinderendring flytter den sfæriske ekvivalenten, med mindre du kompenserer. Husk at de to hovedmeridianene har styrkene $S$ og $S+C$ , og at

\mathrm{SE}=S+\frac{C}{2}.

Endrer du sylinderen med $\Delta C$ og lar sfæren følge med $\Delta S$ , endres $\mathrm{SE}$ med

\Delta\mathrm{SE}=\Delta S+\frac{\Delta C}{2}.

Skal $\mathrm{SE}$ stå stille – slik at den sfæriske plasseringen du alt har funnet, ikke driver mens du finjusterer astigmatismen – må $\Delta\mathrm{SE}=0$ , altså

\Delta S=-\frac{\Delta C}{2}.

For hver dioptri sylinder du legger til, skal sfæren altså endres en halv dioptri med motsatt fortegn: kompensasjonen går i forholdet $2:1$ .

Eksempel 14.4.2

Utgangsresepten er $−3.00 D/−1.00 D×180°$ . Under styrkeforfining foretrekker pasienten konsekvent flippen med den røde prikken på sylinderaksen, og du øker sylinderen til $-2.00\text{\,}\mathrm{D}$ .

a)

Hva er den sfæriske ekvivalenten i utgangsresepten?
b)

Hvilken sfære må du sette for å holde $\mathrm{SE}$ uendret?
c)

Skriv den nye resepten, og oppgi forholdet mellom sylinder- og sfæreendringen.

Løsning: Vi bruker $\mathrm{SE}=S+C/2$ som styringsvariabel og lar sfæren kompensere sylinderen. For a):

\mathrm{SE}=-3.00+\frac{-1.00}{2}=$-3.50\text{\,}\mathrm{D}$.

For b): kravet $S+C/2=-3.50$ med $C=$-2.00\text{\,}\mathrm{D}$$ gir

S=-3.50-\frac{-2.00}{2}=-3.50+1.00=$-2.50\text{\,}\mathrm{D}$.

For c): den nye resepten er $−2.50 D/−2.00 D×180°$ , med uendret $\mathrm{SE}=$-3.50\text{\,}\mathrm{D}$$ . Sylinderen endret seg $\Delta C=$-1.00\text{\,}\mathrm{D}$$ , sfæren $\Delta S=$0.50\text{\,}\mathrm{D}$$ – nettopp forholdet $2:1$ med motsatt fortegn. Forfiner du astigmatismen uten denne kompensasjonen, flytter du samtidig det sfæriske endepunktet du alt hadde låst.

Astigmatisk klokke: en geometrisk kryssjekk

Kryssylinderen er den fine forfiningen, men det finnes en grovere, rent geometrisk måte å lese av sylinderaksen på, som er verdt å kjenne fordi den viser koblingen til Sturms konoide direkte: den astigmatiske klokka (soluret). Det er et vifte- eller klokkemønster av svarte linjer, tegnet som ei urskive. Tåkelegger du øyet slik at den bakre fokallinjen i konoiden legges nær netthinnen, vil linjene langs én retning stå skarpest og svartest, mens de på tvers er utsmurte.

Hvorfor det? Husk fra kapittelet om øyets fysikk at en torisk flate danner to fokallinjer i rett vinkel på hverandre – Sturms konoide. En svart linje på klokka ser skarp ut når den ligger parallelt med den fokallinjen som for tiden treffer netthinnen: langs den retningen er bildet i fokus, mens linjene på tvers smøres ut. Den svarteste linja peker altså ut orienteringen til den skarpe fokallinjen – en direkte avlesning av hvor konoiden ligger. Korreksjonen skal rette den andre, uskarpe halvdelen, og her ligger en klassisk finesse: den korrigerende minus-sylinderen legges med aksen vinkelrett på den svarteste linja, ikke langs den. Grunnen er at en sylinders styrke virker i meridianen vinkelrett på aksen – så en akse på tvers av den svarte linja legger nettopp minus-styrke i den utsmurte retningen. Vi gjentegner ikke konoiden her – den står i kapittelet om øyets fysikk – men merk hvor rett koblingen til den er.

Å oversette et klokkesvar til en akse gjøres med en enkel regel. Urskiva har tolv tall over en hel omdreining, så steget fra ett tall til det neste er $360°/12=30°$ . Ett forhold må med før regelen kan skrives ned: klokketavla pasienten leser, er speilvendt i forhold til akseskalaen, som noteres slik undersøkeren ser pasienten. Det er den speilvendingen sammen med vinkelrettheten mellom akse og svarteste linje som gjør regelen så enkel som den blir – hver av dem alene ville gitt et annet tall. Minus-sylinderens akse er $30°$ ganger det laveste av de to klokketallene den svarteste linja peker mot [208]. Er for eksempel linja mot 2 og 8 skarpest, er aksen $2⋅30°=60°$ . (At man bruker det lave tallet, følger av at aksen lever på $0$ – $180°$ -skalaen: klokketallene 2 og 8 peker langs samme linje, og $2\cdot 30=60$ mens $8\cdot 30=240$ er samme akse redusert til intervallet $1$ – $180$ .)

Figur 14.9: Klokka er tegnet slik pasienten ser den, med linja mot 2 og 8 svartest.

Minus-sylinderens akse legges vinkelrett på den – på tegningen er det linja gjennom 11 og 5. Fordi klokkebildet er speilvendt i forhold til akseskalaen, er det denne linja som får tallet $2⋅30°=60°$ på undersøkerens skala; aksen leses altså ikke av som en vinkel direkte på tegningen.

Eksempel 14.4.3

På en astigmatisk klokke rapporterer en tåkelagt pasient at linjene mot klokketallene 2 og 8 er skarpest og svartest.

a)

Hvilken akse skal minus-sylinderen ha?
b)

Hos en annen pasient er linjene mot 2 og mot halv tre (2:30) like svarte. Hvilken akse følger av det?
c)

Forklar kort, med henvisning til Sturms konoide, hvorfor bare én linjeretning står svartest, og hvordan minus-sylinderens akse skal ligge i forhold til den.

Løsning: Vi bruker $30°$ per klokketall og leser retningen mot Sturms konoide. For a): det laveste tallet er 2, så aksen er $2⋅30°=60°$ . For b): når to nabolinjer er like svarte, ligger aksen midt imellom; mellompunktet er klokka 2:15, altså tallet $2.25$ , og aksen blir

2.25⋅30°=67.5°,

i praksis avrundet til $67°$ eller $68°$ . For c): tåken legger den ene fokallinjen i konoiden på netthinnen. Klokkelinja som ligger parallelt med denne fokallinjen, avbildes skarpt, mens linjene på tvers smøres ut – derfor står bare én retning svartest. Den korrigerende minus-sylinderen legges så med aksen vinkelrett på den svarteste linja: minus-styrken virker vinkelrett på aksen og treffer da nettopp den utsmurte meridianen.

Binokulær balansering

Alt over gjelder ett øye om gangen. Til slutt må de to øynene bringes i balanse – ikke fordi de skal samarbeide om ett bilde, men fordi hvert øye er forfinet for seg og kan ha fått litt ulik rest av akkommodasjon. Binokulær balansering har ett avgrenset formål: å utligne akkommodasjonstonus mellom de to øynene, slik at ingen av dem akkommoderer mer enn det andre ved sluttmålingen.

Metoden er dissosiert tåke. Begge øyne tåkelegges likt med litt pluss – typisk om lag $0.75\text{\,}\mathrm{D}$ til $1.00\text{\,}\mathrm{D}$ over beste sfære – for å holde akkommodasjonen avslappet, akkurat som i den sfæriske refraksjonen. Så dissosieres øynene, oftest med et vertikalt prisme som deler synsfeltet i to, slik at de to netthinnebildene ikke lenger smelter sammen til ett. Pasienten ser da begge de tåkelagte bildene samtidig og sammenligner dem: du justerer til de er like uklare. Er de like uklare, arbeider øynene med lik akkommodasjon, og balansen er nådd.

Her trengs en skarp avgrensning. Binokulær balansering i denne betydningen handler bare om å utligne akkommodasjon mellom øynene – ikke om samsynet, altså hvordan øynene står og samarbeider (heterofori, fusjon, stereopsis). Det er et helt eget felt, med egne målemetoder, og hører til de avanserte emnene. Her stopper vi ved akkommodasjonsbalansen, som er den delen av samspillet en sfero-sylindrisk refraksjon faktisk berører.

Endepunktet og refraksjonens iboende oppløsning

Gjennom hele kryssylindertesten er svaret du leter etter, det samme: ingen sikker preferanse. Når de to flippene ser like uklare ut, ligger de symmetrisk om best korreksjon, og du er framme. Det kan virke upresist at endepunktet er «ingen forskjell» heller enn et skarpt tall – men det er nettopp fysikken som gjør det uunngåelig, og det er verdt å se hvorfor.

Se først på signalet. Det vanlige kliniske styrketrinnet er $0.25\text{\,}\mathrm{D}$ . Husk fra kapittelet om øyets fysikk at en defokus $\Delta$ gjennom en pupille med diameter $D$ brer netthinnebildet over en uskarphetssirkel med vinkeldiameter $\theta_{\text{geo}}\approx D\,\Delta$ , og med den lineære diameteren $b=D\,\Delta\cdot$16.7\text{\,}\mathrm{mm}$$ på netthinnen. Ett $0.25\text{\,}\mathrm{D}$ -trinn gjennom en pupille på $4\text{\,}\mathrm{mm}$ gir

\theta_{\text{geo}}\approx$0.004\text{\,}\mathrm{m}$\cdot$0.25\text{\,}{\mathrm{m}}^{-1}$=$0.001\text{\,}\mathrm{rad}$,

altså om lag $3.4$ bueminutter, og en uskarphetssirkel på $b=16.7 mm⋅0.001≈16.7 µm$ . Det er bare noen få ganger det ene bueminuttet synsstyrke $6/6$ er definert ved [4] – altså så vidt merkbart. Ett styrketrinn ligger nær grensen for hva pasienten i det hele tatt kan skille.

Se så på støyen. Husk fra kapittelet om statistikk at en gjentatt måling aldri lander helt likt: repeterbarheten tallfestes med repeterbarhetskoeffisienten $2.77\,S_{w}$ , der $S_{w}$ er innen-individ-standardavviket. For subjektiv refraksjon er den tilfeldige spredningen fra gang til gang av samme størrelsesorden som styrketrinnet selv – noen tideler av en dioptri [209]. Signal og støy møtes altså ved omtrent $0.25\text{\,}\mathrm{D}$ : finere trinn enn dette ligger under både det pasienten pålitelig kan skille og det målingen kan gjenta. Derfor er endepunktet et intervall – «like uklare, ingen sikker preferanse» – og ikke et matematisk punkt. Å presse på et ekstra trinn der pasienten ikke har noen preferanse, er å korrigere på støy, ikke på signal.

Eksempel 14.4.4

Under styrkeforfiningen sier pasienten at de to flippene nå er «helt like uklare», mens de ett trinn tidligere hadde en svak preferanse. En kollega vil legge til enda $0.25\text{\,}\mathrm{D}$ sylinder «for sikkerhets skyld».

a)

Er «like uklare» et rimelig endepunkt, eller bør du fortsette?
b)

Bruk uskarphetssirkelen fra kapittelet om øyets fysikk og målestøyen fra kapittelet om statistikk til å begrunne hvorfor $0.25\text{\,}\mathrm{D}$ er den naturlige oppløsningen her.
c)

Vurder kollegaens forslag.

Løsning: Vi tolker endepunktet mot både signal og støy. For a): «like uklare – ingen sikker preferanse» er det korrekte kryssylinderendepunktet; det betyr at de to flippene ligger symmetrisk om best korreksjon. For b): ett $0.25\text{\,}\mathrm{D}$ -trinn gir gjennom en $4\text{\,}\mathrm{mm}$ -pupille bare $\theta_{\text{geo}}\approx D\Delta=$0.001\text{\,}\mathrm{rad}$$ , om lag $3.4$ bueminutter, i uskarphet – en netthinneskive på $b≈16.7 µm$ , få ganger over det ene bueminuttet $6/6$ er definert ved. Samtidig er den tilfeldige test-retest-spredningen i subjektiv refraksjon av samme størrelsesorden, slik repeterbarhetskoeffisienten $2.77\,S_{w}$ fra kapittelet om statistikk tallfester den. Signal og støy møtes ved $0.25\text{\,}\mathrm{D}$ ; finere trinn ligger under det pasienten pålitelig kan skille. For c): å legge til et trinn uten preferanse er å overkorrigere på ren målestøy. Forslaget avvises: $\underline{\underline{\text{endepunktet er alt n\r{a}dd}}}$ , og et ekstra trinn ville bare innføre astigmatisme testen ikke fant grunnlag for.

Oppgaver

Oppgave 14.4.1

Utgangsresepten er $−4.00 D/−0.50 D×90°$ . Under styrkeforfining øker du sylinderen til $-1.00\text{\,}\mathrm{D}$ mens den sfæriske ekvivalenten skal stå fast.

a)

Regn ut den sfæriske ekvivalenten i utgangsresepten.
b)

Finn sfæren som holder $\mathrm{SE}$ uendret, og skriv den nye resepten.
c)

Oppgi $\Delta C$ og $\Delta S$ , og bekreft at de står i forholdet $2:1$ .

Løsningsforslag

Oppgave 14.4.1: Vi bruker $\mathrm{SE}=S+C/2$ som styringsvariabel og lar sfæren kompensere sylinderen.

a)

$\mathrm{SE}=-4.00+\frac{-0.50}{2}=\underline{\underline{$-4.25\text{\,}\mathrm{D}$}}$ .
b)

Kravet $S+C/2=-4.25$ med $C=$-1.00\text{\,}\mathrm{D}$$ gir

$S=-4.25-\frac{-1.00}{2}=-4.25+0.50=$-3.75\text{\,}\mathrm{D}$,$

så den nye resepten er $−3.75 D/−1.00 D×90°$ . Kontroll: $-3.75+\frac{-1.00}{2}=$-4.25\text{\,}\mathrm{D}$$ – uendret.
c)

$\Delta C=\underline{\underline{$-0.50\text{\,}\mathrm{D}$}}$ og $\Delta S=\underline{\underline{$0.25\text{\,}\mathrm{D}$}}$ : sylinderendringen er dobbelt så stor som sfæreendringen og har motsatt fortegn, nettopp forholdet $2:1$ fra $\Delta S=-\Delta C/2$ .

Oppgave 14.4.2

På en astigmatisk klokke rapporterer en tåkelagt pasient hvilke linjer som er svartest.

a)

Linjene mot klokketallene 3 og 9 er skarpest. Hvilken akse skal minus-sylinderen ha?
b)

Hos en annen pasient er linjene mot 1 og mot 1:30 like svarte. Hvilken akse følger av det?
c)

Forklar, med henvisning til hvilken fokallinje som ligger på netthinnen, hvorfor bare én linjeretning står svartest, og hvordan den korrigerende minus-sylinderaksen ligger i forhold til den svarte linja.

Løsningsforslag

Oppgave 14.4.2: Vi bruker $30°$ per klokketall og regelen om at minus-sylinderens akse er $30°$ ganger det laveste av de to klokketallene.

a)

Det laveste tallet er 3, så aksen er $3⋅30°=90°$ . (Kontroll: $9\cdot 30=270$ er samme akse redusert til intervallet $1$ – $180$ .)
b)

Når to nabolinjer er like svarte, ligger aksen midt imellom; mellompunktet er klokka 1:15, altså tallet $1.25$ , og aksen blir

$1.25⋅30°=37.5°,$

i praksis avrundet til $37°$ eller $38°$ .
c)

Tåken legger den ene fokallinjen i Sturms konoide på netthinnen. Klokkelinja som ligger parallelt med denne fokallinjen, avbildes skarpt, mens linjene på tvers smøres ut – derfor står bare én retning svartest. Den korrigerende minus-sylinderen legges med aksen vinkelrett på den svarteste linja: en sylinders styrke virker i meridianen vinkelrett på aksen, så nettopp da treffer minus-styrken den utsmurte retningen.

Oppgave 14.4.3

En student skal forfine en resept med sylinderakse $90°$ .

a)

Ved akseforfining: hvor ligger håndtaket, og hvor ligger de røde og hvite prikkene i forhold til aksen $90°$ ?
b)

Ved styrkeforfining: hvordan endrer orienteringen seg?
c)

Studenten forfiner aksen, pasienten foretrekker flippen med den røde prikken mot $85°$ -siden, og studenten dreier korreksjonsaksen mot $95°$ . Hva er feilen, og hva er riktig regel?

Løsningsforslag

Oppgave 14.4.3: Vi holder JCC-håndtaket (rotasjonsaksen) og JCC-aksene (de merkede meridianene) fra hverandre, fase for fase.

a)

Ved akseforfining ligger håndtaket langs korreksjonsaksen: håndtaket på $90°$ , med de røde og hvite prikkene $±45°$ på hver side, altså ved $45°$ og $135°$ .
b)

Ved styrkeforfining dreies linsen $45°$ : prikkene ligger nå på hovedmeridianene $90°$ og $180°$ , og håndtaket ligger $45°$ unna aksen.
c)

Studenten dreide bort fra den røde prikken. Regelen er «følg rødt»: korreksjonssylinderens akse dreies mot den røde prikken i det foretrukne bildet, i små trinn, til flippene ser like ut – her skal aksen altså dreies mot $85°$ -siden, ikke mot $95°$ .

Oppgave 14.4.4

En kollega bruker alltid en $\pm$0.25\text{\,}\mathrm{D}$$ kryssylinder, også på en pasient med sterkt nedsatt synsstyrke som svarer «jeg ser ingen forskjell» på begge flipp.

a)

Forklar hvorfor en $\pm$0.25\text{\,}\mathrm{D}$$ JCC kan gi for liten synlig forskjell nettopp når visus er lav.
b)

En sterkere $\pm$0.50\text{\,}\mathrm{D}$$ JCC finnes. Hva vinner og hva taper du ved å bytte til den?
c)

Vurder påstanden «samme kryssylinder passer for alle pasienter».

Løsningsforslag

Oppgave 14.4.4: Vi veier JCC-styrken mot det pasienten faktisk kan skille.

a)

Forskjellen mellom de to flippene til en $\pm$0.25\text{\,}\mathrm{D}$$ JCC gir bare noen få bueminutters endring i uskarphet – få ganger det ene bueminuttet $6/6$ er definert ved. Ved sterkt nedsatt synsstyrke er pasientens oppløsning grovere enn dette, og flippforskjellen faller da under det hen kan skille: «ingen forskjell» er et forutsigbart svar, ikke et endepunkt.
b)

En $\pm$0.50\text{\,}\mathrm{D}$$ JCC dobler den astigmatiske forskjellen mellom flippene, så signalet løftes over pasientens grovere oppløsning – det er gevinsten. Prisen er at instrumentet blir grovere: den legger mer uskarphet inn i testen, og nær best korreksjon skiller den dårligere mellom små restfeil, så endepunktet blir mindre presist.
c)

Påstanden holder ikke – JCC-styrken må matche det pasienten pålitelig kan skille: en svak JCC gir skarpest endepunkt hos pasienter med god visus, mens en sterkere trengs når visus er lav for at flippene i det hele tatt skal se forskjellige ut. Konklusjon: kryssylinderstyrken velges etter pasientens synsstyrke – samme linse passer ikke for alle.

Oppgave 14.4.5

Konstruer din egen forfiningssekvens. Velg en startresept med en sylinder på minst $-1.00\text{\,}\mathrm{D}$ , og skriv en kort, sammenhengende gjennomgang av en kryssylinderforfining som

a)

forfiner aksen før styrken, og bruker markeringskonvensjonen (rød $=$ minus-syl-akse) eksplisitt i minst ett valg,
b)

holder den sfæriske ekvivalenten konstant gjennom minst én styrkeendring med korrekt $2:1$ -kompensasjon – oppgi $\mathrm{SE}$ på hvert trinn og vis at den ikke driver,
c)

avsluttes med et endepunktkriterium du kan forsvare med refraksjonens iboende oppløsning.

Løsningsforslag

Oppgave 14.4.5: Åpen oppgave; ingen entydig fasit. Vurderingsmoment: sjekk at $\mathrm{SE}$ er oppgitt på hvert trinn og faktisk står stille ( $\Delta S=-\Delta C/2$ , forholdet $2:1$ ), at aksen forfines før styrken med «følg rødt» brukt korrekt, og at endepunktet «ingen sikker preferanse» begrunnes med $0.25\text{\,}\mathrm{D}$ -oppløsningen.

Alle løsningsforslag til kapittel 14